切一個(gè)雞眼花2000元，做一個(gè)闌尾炎手術(shù)9000元,。記者最近在山東采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療已部分抵消醫(yī)保的“政策紅利”，致使有些醫(yī)?；饹](méi)有“花在刀刃上”,，患者的“受益感”被削弱。衛(wèi)生,、人社等多部門(mén)協(xié)同控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),，讓醫(yī)保基金惠及更多患者,，成為當(dāng)下亟待解決的迫切問(wèn)題,。
醫(yī)院“發(fā)展”動(dòng)力足
醫(yī)保基金壓力大
棗莊市山亭區(qū)今年的居民醫(yī)保取消了門(mén)診報(bào)銷(xiāo),，因?yàn)檎锨吧酵さ拈T(mén)診費(fèi)用占到了整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的40%,，而按照山東省的規(guī)定，門(mén)診費(fèi)用不能超過(guò)總費(fèi)用的15%,。
棗莊市人社局發(fā)現(xiàn),，在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌以前，有的村衛(wèi)生室把全村的醫(yī)?？ǘ际丈蟻?lái),，猛開(kāi)藥，一個(gè)5口之家一年開(kāi)藥只要不超過(guò)1000元,，就不要錢(qián),。還有的明明是孩子打針，用的卻是大人的名字,。
在醫(yī)保制度下,，小病大治,、輕病住院、過(guò)度檢查等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮,。記者采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切一個(gè)雞眼費(fèi)用2000多元，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單上寫(xiě)的是“皮下囊腫切除術(shù)”,；三甲醫(yī)院一個(gè)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用達(dá)9000多元,；而在某些縣區(qū)醫(yī)院，出院甚至要托關(guān)系走后門(mén),。
棗莊市人社局城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)李超在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)滕州市濱湖鎮(zhèn)一個(gè)病例，這個(gè)病人因高血壓到濱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院7天,，花費(fèi)1840元,，其中僅檢查費(fèi)就達(dá)1040元，檢查項(xiàng)目包括動(dòng)態(tài)心電圖,、心肌三項(xiàng),、PCT降鈣素等11項(xiàng)。記者就此請(qǐng)教專(zhuān)家,，專(zhuān)家說(shuō),，僅從這些檢查項(xiàng)目上，可以判斷這家醫(yī)院存在利益導(dǎo)向,。
記者發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院院長(zhǎng)們只要坐在一起，就談自己的業(yè)務(wù)收入,、床位數(shù),、病人數(shù)，未來(lái)要達(dá)到的床位數(shù),、業(yè)務(wù)收入,。醫(yī)院“發(fā)展”動(dòng)力十足，二級(jí)的想進(jìn)三級(jí),，乙級(jí)的想升甲級(jí),，你追我趕開(kāi)展“設(shè)備競(jìng)賽”，你上B超,，我買(mǎi)CT,，你買(mǎi)核磁共振，我上派特CT,。
棗莊市人社局副局長(zhǎng)黃杰說(shuō),，現(xiàn)在有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有了CT，這些CT多是大醫(yī)院淘汰下來(lái)的二手機(jī),，做這樣的CT一次吃線(xiàn)量相當(dāng)于照700次X光,，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了創(chuàng)收,，會(huì)要求病人做CT檢查，病人做了以后,，如果該衛(wèi)生院沒(méi)有影像專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生,，還得把病人轉(zhuǎn)到二級(jí)以上醫(yī)院，而二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的CT片質(zhì)量不滿(mǎn)意,，又會(huì)安排病人再次做檢查,。
醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，也是檢查費(fèi)上升的一個(gè)原因,。棗莊市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張令剛認(rèn)為,，全國(guó)醫(yī)務(wù)人員中，大部分醫(yī)生只能依賴(lài)檢查結(jié)果開(kāi)處方,。
在醫(yī)院“發(fā)展”大旗的引領(lǐng)下,，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用等節(jié)節(jié)上升,。據(jù)復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)字,，從1991年到2013年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%,，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變,，預(yù)計(jì)2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長(zhǎng)率為14.33%至18.24%。
“誰(shuí)改誰(shuí)吃虧”
虧了就想補(bǔ)回來(lái)
公立醫(yī)院改革后,，藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，山東省的政策是,，對(duì)醫(yī)院因此減少的收入,，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償，政府補(bǔ)償不低于10%,，其余部分通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)核算,、節(jié)約成本解決。
實(shí)際上,，由于醫(yī)改不徹底,，政府該擔(dān)的責(zé)任沒(méi)有擔(dān)起來(lái)，出現(xiàn)了“誰(shuí)改誰(shuí)吃虧”的現(xiàn)象,，虧了就會(huì)千方百計(jì)找補(bǔ)回來(lái),，所以零差率以后的醫(yī)院，耗材,、檢查等費(fèi)用急劇上升,。五蓮縣人民醫(yī)院參保職工改革前人次均費(fèi)用5000元，改革后提高到6000元,。棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院去年被列為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院,，藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售,，而去年檢查次均費(fèi)用、檢查次數(shù)均上升了50%,。
對(duì)醫(yī)院而言,，政府投入是凈收入，醫(yī)療收入是毛收入,。據(jù)業(yè)內(nèi)測(cè)算,，醫(yī)院要想掙1元的凈收入，需要從患者身上掙4到5元的醫(yī)療費(fèi)用,。由于財(cái)政投入缺位,，醫(yī)院只能加大開(kāi)處方、開(kāi)住院的力度,，而這種壓力直接傳遞到醫(yī)?；稹?/p>
日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海介紹說(shuō),，在日照,，東港區(qū)的財(cái)政狀況較好，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿?，醫(yī)院掙錢(qián)的沖動(dòng)沒(méi)有那么強(qiáng)烈,，所以醫(yī)保定額就顯得比較充裕，而財(cái)政狀況較差的五蓮,、莒縣,，醫(yī)院醫(yī)保定額就緊張。
莒縣東莞衛(wèi)生院有28個(gè)在編人員,、45個(gè)非在編人員,，每年僅人員工資就需470萬(wàn)元，而縣財(cái)政撥款只有170萬(wàn)元,，300萬(wàn)元的缺口需要自己掙,。這家衛(wèi)生院床位編制二三十個(gè)，但日平均住院人數(shù)都在80人以上,，一個(gè)床位掛幾個(gè)病號(hào),。
厲建海認(rèn)為，醫(yī)改是該改的沒(méi)改,，不該改的改了,，最應(yīng)該改的是藥價(jià)虛高，而不是以藥養(yǎng)醫(yī),，“在老百姓看來(lái),，藥還能治病，多拍個(gè)片子能治病嗎？不讓以藥養(yǎng)醫(yī),，現(xiàn)在開(kāi)始以檢查養(yǎng)醫(yī)了,，本來(lái)做CT的，做核磁共振,。大量醫(yī)保資金以‘檢查費(fèi)’的名義被醫(yī)院‘吞掉’,。”
醫(yī)院控費(fèi)
需綜合施治
除了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)?；鹦纬蓧毫ν?，醫(yī)保部門(mén)還要面臨種種騙取醫(yī)保基金的企圖,。
醫(yī)保政策規(guī)定,，有第三方賠償?shù)耐鈧颊卟挥柩a(bǔ)償。也就是說(shuō),，外傷患者由醫(yī)保部門(mén)審核確認(rèn)沒(méi)有第三方才予以補(bǔ)償,。“稽查科的同志天天往交警支隊(duì)跑,，但能得到交警認(rèn)定的外傷少之又少,。在醫(yī)院，99.9%的外傷患者沒(méi)有第三方,。但是每天交通事故那么多,，傷者都去哪兒了？”厲建海對(duì)此一直十分困惑,。
直到他聽(tīng)說(shuō)一起交通事故,，責(zé)任方已賠付7萬(wàn)元，受傷的人拿出1萬(wàn)元給醫(yī)生,，醫(yī)生幫他把病歷改成“從房頂?shù)粝氯ニ辈呕腥淮笪颍簺](méi)有第三方的外傷患者就可以從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),，實(shí)現(xiàn)“兩頭賺錢(qián)”。為防止醫(yī)院與傷者聯(lián)手套取醫(yī)?；?，日照市把意外傷害從“大病據(jù)實(shí)結(jié)算”目錄中拿出來(lái),，放到總額支付里,。
2015年2月由華中科技大學(xué)、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》認(rèn)為,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨巨大風(fēng)險(xiǎn),。從2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的年平均增幅為33.20%,，而支出的年平均增幅為34.39%,。以此趨勢(shì)推測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字,。
棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為,，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的因素非常復(fù)雜，既有合理的方面,，也有不合理的方面,，可調(diào)節(jié)的余地也不一樣，需要衛(wèi)生,、人社等部門(mén)采取包括支付方式改革,、行政、經(jīng)濟(jì)等多種手段管控,，比如將“次均費(fèi)用零增長(zhǎng)”納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制考核,，將平均住院費(fèi)用、門(mén)診次均費(fèi)用,、藥占比等列入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院謝力認(rèn)為，醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)需要改進(jìn)和完善?，F(xiàn)有的制度鼓勵(lì)患者大量占用醫(yī)療資源,，因?yàn)樗绻挥茫@個(gè)錢(qián)就被別人使用,。在“不看白不看”的心態(tài)下,，有人從醫(yī)院開(kāi)出大量藥品，轉(zhuǎn)手就賣(mài)給醫(yī)院門(mén)口收藥的藥販,。有的檢查項(xiàng)目,，在門(mén)診上做，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo),，或報(bào)銷(xiāo)比例較低,，有些人就先住院再檢查，各項(xiàng)檢查的報(bào)銷(xiāo)比例高了,，還占用了本來(lái)緊張的床位資源,。
“醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)該考慮到，醫(yī)?？ㄓ玫蒙俚?，報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)高一點(diǎn)，用得多的人,，比銷(xiāo)比例應(yīng)該低一些,，對(duì)于多年不使用醫(yī)保卡的人,，可以獎(jiǎng)勵(lì)做全面體檢,，從而約束濫用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象?！敝x力說(shuō),。
