關(guān)于印發(fā)《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金
支付審核辦法（試行）》的通知
各縣區(qū)醫(yī)保局,、各科室：
為規(guī)范和完善社會保險基金支付審核流程,，經(jīng)我局8月4日局長辦公會議研究，通過了《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金支付審核辦法（試行）》,，現(xiàn)予印發(fā),，請遵照執(zhí)行,。
蘭州市醫(yī)療保險局
2014年8月8日
蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險基金
支付審核辦法（試行）
根據(jù)蘭州市基本醫(yī)療、工傷,、生育保險市級統(tǒng)籌工作“統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦流程”的要求,，規(guī)范審核基金支出，現(xiàn)就基金審核支付工作中有關(guān)問題通知如下：
一,、 審核范圍
在全市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付但未結(jié)算的醫(yī)療等費用,；全市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生但未結(jié)算的生育、工傷醫(yī)療費等費用,；因生育,、工傷而發(fā)生但未支付的產(chǎn)前檢查費、生育津貼,、工傷伙食補助等費用,。
二、審核內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
主要審核醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》情況,，重點審核：
1,、結(jié)算方式?；踞t(yī)療保險結(jié)算方式要嚴(yán)格按照普通定額結(jié)算范圍、單病種結(jié)算范圍,、特殊病種單獨結(jié)算范圍,、特殊診療項目范圍等標(biāo)準(zhǔn)審核；生育保險主要審核特殊病種單獨結(jié)算方式的準(zhǔn)確性,。
2,、住院標(biāo)準(zhǔn)。主要審核醫(yī)療機構(gòu)對入院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況,。工傷病人的住院治療要符合工傷住院條件,，舊傷復(fù)發(fā)要有明確的診斷意見。
3,、檢查治療,。要嚴(yán)格審核醫(yī)囑與清單、疾病,、檢查,、用藥的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行,；長期門診處方開具要與審批項目一致,；居民門診處方要與診療疾病一致；工傷病人的治療用藥必須與工傷部位及疾病相符,；各種檢查和治療必須有相關(guān)陽性指征,。
4、其他審核項目,。主要審核入出院時間,、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性；生育保險還要審核生育保健服務(wù)證,、生育時間,、胎兒數(shù),、胎次數(shù)、參保人員所在單位介紹信,。
（二）定點零售藥店
主要審核藥店執(zhí)行《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》情況,，重點審核處方藥品銷售資料和長期門診的發(fā)票、處方,、清單,；對一次性購藥金額在500元以上（含500元）等異常數(shù)據(jù)要查驗其相關(guān)資料。
（三）特殊疾病門診辦理
主要審核參保人員《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》,、《蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》所填信息內(nèi)容,，重點審核參保人員提供申請資料的真?zhèn)巍⑸陥蟛》N與相關(guān)檢查指標(biāo)項的匹配性,，具體審核標(biāo)準(zhǔn)按特殊疾病門診辦理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
三、審核方式與程序
各項基金的審核結(jié)算要采取縣區(qū)初審與市級復(fù)審相結(jié)合,、審核病歷資料與審核其他資料相結(jié)合,、醫(yī)保經(jīng)辦人員審核與醫(yī)學(xué)專家審核相結(jié)合、普遍審核與重點審核相結(jié)合的方式進行,，具體程序為：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
1,、各縣區(qū)醫(yī)保局應(yīng)于每月15日前組織專家對本轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)病歷、居民門診處方等資料進行審核,，并將問題病歷,、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費用審核表》,、《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)長期門診醫(yī)療費用審核表》,；
2、縣區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷,、處方資料的審核情況,，對照三項目錄及出入院時間、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性進行費用審核,，并整理專家對問題病歷,、處方的審核意見，填報《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核匯總表》,、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費用審核匯總表》,、《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)長期門診醫(yī)療費用審核匯總表》；
3,、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎(chǔ)上,，根據(jù)月度預(yù)警分析組織專家對重點醫(yī)院進行有針對性的審核，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核表》,、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費用審核表》,；
4、市醫(yī)保局經(jīng)辦人員根據(jù)專家對病歷,、處方資料的審核情況,，對照三項目錄及出入院時間、住院天數(shù)與相關(guān)治療的匹配性進行費用審核,，并整理專家對問題病歷,、處方的審核意見，填報《蘭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核匯總表》,、《蘭州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)療費用審核匯總表》,；
5、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室根據(jù)復(fù)核匯總情況對各縣區(qū)審核的準(zhǔn)確率進行統(tǒng)計通報,，并作為年終目標(biāo)考核的依據(jù),；
6、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報表,，進行費用支付,。
（二）定點零售藥店
各縣區(qū)醫(yī)保局于每月15日前完成對本轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店的審核，主要是：
1,、對個人賬戶資金、統(tǒng)籌基金支付項目進行審核,，杜絕使用個人賬戶資金統(tǒng)籌基金購買治療用藥以外的非治療性物品,；
2、對長期門診處方,、清單,、發(fā)票進行審核，將問題處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》,、《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》,；
3、對異常結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核,，特別是對處方藥品的銷售情況進行詳細審核,；
4、市醫(yī)保局在縣區(qū)初審的基礎(chǔ)上,，根據(jù)月度預(yù)警分析對重點藥店進行有針對性的審核,，并將問題病歷、處方按要求填寫《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》,、《蘭州市醫(yī)療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》,；
5、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室根據(jù)復(fù)核匯總情況對各縣區(qū)審核的準(zhǔn)確率進行統(tǒng)計通報，并作為年終目標(biāo)考核的依據(jù),；
6,、市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報表，進行費用支付,。
市醫(yī)保局直接審核的“兩定”機構(gòu),，縣區(qū)醫(yī)保局可不進行初審；各縣區(qū)上報每月結(jié)算報表將上述審核匯總表報市醫(yī)保局相關(guān)科室,，做到基金結(jié)算支出應(yīng)審盡審,，切實保障基金運行安全有效。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行,。
