國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)
國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度,，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度,，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措,，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展,、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見(jiàn),。
一、總體要求與基本原則
（一）總體要求,。
以鄧小平理論,、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),，認(rèn)真貫徹黨的十八大,、十八屆二中、三中,、四中,、五中全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，落實(shí)黨中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求,，按照全覆蓋、?；?、多層次,、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì),，遵循先易后難,、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手,，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合,，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平,、管理服務(wù)更加規(guī)范,、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展,。
（二）基本原則,。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展,。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局,，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃,，突出醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng),，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助,、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接,，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性,、整體性、協(xié)同性,。
2.立足基本,、保障公平。要準(zhǔn)確定位,，科學(xué)設(shè)計(jì),，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力,，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距,、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展,。
3.因地制宜,、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際,，全面分析研判,，周密制訂實(shí)施方案，加強(qiáng)整合前后的銜接,，確保工作順暢接續(xù),、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響,，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制,、提升效能,。要堅(jiān)持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責(zé)任,，完善管理運(yùn)行機(jī)制,，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能,。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二,、整合基本制度政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍,。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民,。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式,，促進(jìn)應(yīng)保盡保,，避免重復(fù)參保。
（二）統(tǒng)一籌資政策,。
堅(jiān)持多渠道籌資,，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體,、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助,。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則,，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法,，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡,。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平,。
完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上,，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制,。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重,。
（三）統(tǒng)一保障待遇,。
遵循保障適度、收支平衡的原則,，均衡城鄉(xiāng)保障待遇,，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障,。妥善處理整合前的特殊保障政策,，做好過(guò)渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用,。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右,。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌,，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距,。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄,。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍,。各省（區(qū),、市）要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,，遵循臨床必需、安全有效,、價(jià)格合理,、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減,、有控有擴(kuò),，做到種類基本齊全,、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法,，實(shí)行分級(jí)管理,、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理,。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法,，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制,。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策,。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管,，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法,，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督,。
（六）統(tǒng)一基金管理,。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理,?；皙?dú)立核算、專戶管理,，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則,，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付,，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,，防范基金風(fēng)險(xiǎn),，提高使用效率。
強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督,，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督,。
三,、理順管理體制
（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能,。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、人員和信息系統(tǒng),，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù),。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制,，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。
（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理,。
完善管理運(yùn)行機(jī)制,，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程,，提高管理效率和服務(wù)水平,。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi),，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四,、提升服務(wù)效能
（一）提高統(tǒng)籌層次,。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策,、基金管理,、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌,。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平,，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府,、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性,。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
（二）完善信息系統(tǒng),。
整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展,。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
（三）完善支付方式,。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi),、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開(kāi)展簽約服務(wù),、制定差別化的支付政策等措施,，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序,。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理,，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控,，促進(jìn)合理診療,、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。
五、精心組織實(shí)施,，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益,，涉及面廣,、政策性強(qiáng)。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義,，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn),。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。
（二）明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工,。
各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署,，明確時(shí)間表,、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制,，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制,，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案,。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容,，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn),。
各地人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,；財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查,、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用,；醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià),、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
（三）做好宣傳工作,。
要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo),，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn),，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍,。
國(guó)務(wù)院
2016年1月3日
